1、什么是腹膜后肿瘤?腹膜后肿瘤有哪些类型?腹膜后间隙指腹后壁腹膜外与腹后筋膜之间的区域,从膈肌直达盆腔,向两侧移行于腹前外侧壁。临床上的腹膜后肿瘤指起源于腹膜后间隙的肿瘤,组织来源包括脂肪、疏松结缔组织、筋膜、肌肉、血管组织、神经、淋巴组织和胚胎残留组织等,传统上不包括胰腺、肾、肾上腺等腹膜后实质性脏器和腹膜后的大血管。腹膜后肿瘤发病率低,占所有恶性肿瘤的0.5%左右,但有逐年上升的趋势,可发生于任何年龄,高发年龄为50-60岁。恶性多于良性,以软组织肉瘤所占比例最大,约占60%。腹膜后肿瘤中恶性肿瘤占80%,最常见为间叶组织来源的肉瘤,占42%。根据美国国立卫生研究院SEER数据库的统计资料计算,我国每年腹膜后肉瘤新发病例应在10000人左右。由于腹膜后组织来源构成繁杂,导致腹膜后肿瘤病理类型的多样性,大体上可分为来源于间叶组织、神经组织、胚胎残留组织以及来源不明的肿瘤四类。常见的良性肿瘤有脂肪瘤、畸胎瘤、囊状淋巴管瘤、副神经节瘤等;常见的恶性肿瘤有淋巴瘤、脂肪肉瘤、平滑肌肉瘤、纤维肉瘤和未分化的恶性肿瘤。腹膜后肿瘤以恶性肿瘤常见,脂肪肉瘤最常见,超过50%。罕见的如嗜铬细胞瘤等,引起顽固性高血压。2、腹膜后肿瘤的症状有哪些?1. 早期无症状。腹膜后肿瘤生长在腹膜后腔隙,起初大部分没有症状,随着它们越来越大,会不断的向前把腹腔的脏器向前推挤,向后则会压迫血管、肾脏输尿管、压迫肌肉和神经。因此我们可以想象,起初腹膜后肿瘤较小的时候,我们并没有任何感觉,当肿瘤很大了,甚至出现将军肚,很多人以为是发福,如果是女性,有人甚至怀疑是怀孕。肿瘤挤压周围脏器则有可能会出现食欲下降、腹胀、大便困难(向前挤压肠壁导致),腰痛、下肢肿胀、下肢疼痛(向后压迫腰大肌、股神经、下腔静脉等导致)、黄疸(压迫第一肝门)还有尿频尿急、腰酸(压迫肾脏、输尿管、膀胱导致可能)。2. 此外,某些具有分泌功能的腹膜后肿瘤可产生内分泌征候群,如肾上腺外的嗜铬细胞瘤,病人可有“5H”表现,即高血压、头痛、多汗症、高血糖症、代谢亢进症的症状。如果肿瘤位于肾上腺外,同时合并有高血压,临床首先要考虑嗜铬细胞瘤。但有些嗜铬细胞瘤可以出现在肾上腺以外的部位,甚至胸腔,又被称为异位嗜铬细胞瘤。术前我们要通过检查儿茶酚胺代谢产物来判断是否嗜铬细胞瘤3. 但有些巨大的纤维组织肿瘤可分泌胰岛素类物质,引起低血糖症状。有的罕见的功能性间叶瘤可引起抗维生素D的低血磷症。恶性肿瘤生长到一定时期,可出现消瘦、乏力、纳减、贫血、发热、腹水、黄疸甚至恶病质等全身表现。3、腹膜后肿瘤检查方法首选B超,超声检查费用低廉且无创伤,对原发性腹膜后肿瘤的诊断、特别是定位诊断有着较高的准确率。在手术前,医生会使用增强CT、MRI等影像学检查详细了解肿瘤的生长状况、周围器官、血管的累及状况。比如检查肿瘤是否推移、压迫、包绕或者侵入大血管管内。重点关注的血管包括腹主动脉、下腔静脉、肾动静脉、髂总动静脉、肠系膜动静脉和门静脉。三维可视化是在薄层增强CT基础上通过计算机技术重新构建的图像。对于腹膜后肿瘤传统的术前评估主要依靠二维的CT、MRI等影像学检查,具有一定的局限性,需要依靠阅片者的经验来判断后腹膜重要血管走行及主要器官移位,而肿瘤的压迫常使血管、胆道以及输尿管等在二维图像上显示不清,增加了术前评估的难度。三维可视化技术能够在三维平面清楚显示肿瘤的大小及形态、血管的走行及形态、肿瘤与器官及血管的解剖关系、侵犯情况,减少了阅读原始CT图像评估肿瘤大小、侵犯程度的主观失误,并能根据术者意愿通过放大、缩小、旋转和透明等操作只保留拟手术区域的重要器官及血管,在术前进行模拟手术,使术前评估更加真实、可靠。肿瘤指标:除儿茶酚胺代谢产物来判断是否嗜铬细胞瘤,没有其他特异性指标有诊断价值。4、腹膜后肿瘤有哪些危害?腹膜后肿瘤的危害是很大的。腹膜后肿瘤部位深在,早期多无症状,随着肿瘤的发展,始觉腰腹胀痛或出现脏器组织的推移压迫症状。因此腹膜后肿瘤早期容易漏诊。腹膜后肿瘤多属恶性,发展比较快、预后不佳。目前对本病的治疗仍以手术为主,辅以化疗或放疗,非一般诊所能解决。而且,即使进行了正规的治疗,腹膜后肿瘤由于其特殊的生理特性,某些肿瘤难以切除干净,甚至还会复发。而且每次复发后肿瘤的恶性程度越来越高,后面复发的时间也越来越短,手术效果越来越差。患者和家属的心情也越来越差。我们可以看出,腹膜后肿瘤的危害还是比较大的,除了疾病本身带来的比如腹部肿块、压迫、疼痛、全身症状外,还会严重影响患者的心理和生活质量。所以为了减少疾病给大家带来的伤害,还是需要积极的预防,争取早诊断早治疗。5、腹膜后肿瘤手术难度有多大?腹膜后肿瘤手术切除难度很大。由于腹膜后肿瘤早期症状不明显,等到出现症状体征时往往已经是晚期,增加手术切除难度。腹膜后涉及的器官众多,结构复杂,一般外科医生对这块区域相对不熟悉,腹膜后肿瘤切除也没有标准的术式,进一步增加了手术难度。腹膜后肿瘤往往累及周围脏器和重大血管,从而让增加手术难度。原发性腹膜后肿瘤能否完整的切除与术后复发及生活质量有着莫大的关系,因为肿瘤的边界外科手术切除不完全,导致术后复发的患者较为常见,而临床上由于以下几种原因,腹膜后肿瘤常常难以切除干净: ①腹膜后肿瘤虽然有完整的包膜,但是腹膜后间隙部位特殊、解剖结构复杂,为保全临近脏器结构,术中常常无法切除足够的安全边界,甚至只能做到姑息性切除;②肿瘤沿其周围间隙、淋巴管、血管向临近组织浸润,即使肉眼上完全切除也可能有肿瘤细胞的残留。特别是血管侵犯,腹膜后肿瘤影响到大血管是妨碍肿瘤完全切除的最重要原因。腹膜后肿瘤常常侵犯腹主动脉、下腔静脉、髂总动静脉等重要的大血管。这些腹部大血管维持着人体众多器官的血液循环,且分支众多,交通复杂。若强行剥离肿瘤,易损伤血管而发生大出血;若不剥离血管表面,残留的肿瘤细胞可致复发,进一步增加了手术难度。有时候甚至需要联合下腔静脉清除+重建来保证手术根治性。腹膜后肿瘤往往侵犯周围脏器,如肾脏、胰腺、结肠等,往往需要联合脏器清除。腹膜后肿瘤手术时间长,难度大,出血多。一般3-4小时,有时长达10几个小时。腹膜后肿瘤容易反复局部复发,患者往往经历过多次手术,并且复发间期逐渐缩短,直至最终无法再进行手术,每次复发也给手术增加难度,因此,需要重视第一次手术的根治性,也需要在复发出现时找寻合适的手术时机。
随着体检的普及,越来越多人发现自己胆囊里有结石,但自己本身并没有症状,对于这样的情况我们该如何处理呢?【不是所有胆囊结石都有症状】首先大家需要知道不是所有胆囊结石都会有明显的胆绞痛症状,很多人知识在单位体检中偶然发现有结石,而自己平时没有症状,或只有轻微的消化不良或者厌油腻。因为胆囊结石是否引起症状与其形态、大小、个数,是否堵塞胆囊出口关系密切。胆囊结石有大有小,有单发,有多发,有的也会逐渐变大。一般来说,不大不小的结石(0.7-0.8cm左右)容易卡在胆囊管内,引起急性胆囊炎;而更直径大一些的胆囊结石无法进入胆囊管,也就不会堵塞胆囊出口,在胆囊里面“不闹事”,因此一般较少症状,通常在体检时才发现;而直径小一些的胆囊结石或者泥沙样的胆囊结石则易掉到胆管里,引起更麻烦的并发症:胆管炎、胰腺炎。(如下图所示)【没有症状,是否需要治疗?】关于是否需要手术,医学界有不同争议,但大多认为:有症状或合并有并发症的胆囊结石建议手术治疗,而没有症状的胆囊结石应视情况而定,无症状的胆囊结石一般不需积极手术治疗,可观察和随诊,但通常认为有以下情况者可以或建议手术治疗。①结石直径≥3cm;②恰好需要做其他开腹手术;③伴有胆囊息肉>1cm(需要排除进展为胆囊癌的可能);④胆囊壁出现增厚(需要排除进展为胆囊癌的可能);⑤胆囊壁钙化或瓷性胆囊(胆囊已经没有存储和释放胆汁的功能);⑥儿童胆襄结石;⑦合并糖尿病(一旦出现并发症处理起来比较棘手);⑧有心肺功能障碍(一旦出现并发症处理起来比较棘手,建议病情稳定时处理);⑨边远或交通不发达地区、野外工作人员(预防胆绞痛症状发作);⑩发现胆囊结石10年以上。这是根据以往积累的经验,如果有这些情况不早期干预,一旦发病有症状后再处理就比较棘手,因此可以选个良辰吉日或者假期处理潜在的隐患,如果没有这些情况,不必过多担心,既然你的胆囊结石不引起症状,那么久定期复查看看这位“老朋友”即可,根据情况一般半年至一年复查一次。【如果合并胆囊息肉】从临床经验上来看“不好的”息肉有超声检查有如下特点:基底宽、不带蒂、单发、超过1cm、短期内增大或者逐渐增大、50岁以后出现,合并有胆囊结石或者胆囊炎者。这几种情况的胆囊息肉容易“出问题”,变成胆囊癌的风险高,如果有以上描述的这些特点建议手术切除胆囊以绝后患。如有这些情况应注意复查排除癌变可能性。因此如果患者心理负担较大,也可以考虑手术切除,消除隐患。【治疗:首选技术成熟的腹腔镜胆囊切除】胆囊切除是治疗胆囊结石的有效方法,目前国内外广泛开展的手术方式是腹腔镜胆囊切除术,术后恢复快,有资质的医院都可以开展,已基本取代了传统的开腹胆囊切除术。为什么不推荐保胆手术,因为有几方面问题:1、保胆手术更复杂,需要将胆囊切开,取石、缝合,其过程复查,胆汁容易溢出进入腹腔,引起刺激,另外如果是泥沙样结石也很难取尽胆囊结石。相比之下,腹腔镜胆囊切除技术更为稳定且成熟。2、其实早期治疗胆囊结石就是保胆的,因为其术后胆囊结石复发率高,治疗效果不彻底,而被淘汰,如今这个问题依然没有得到很好的解决3、保留胆囊手术需要,胆囊功能好,胆囊结石单发等严格的条件,而且不能处理有恶变倾向的胆囊息肉。因此,有胆绞痛或进食油腻后上腹痛加剧症状的胆囊结石,建议手术治疗,因为首次胆绞痛出现后,70%的人一年内会再次发作。而体检发现胆囊结石,没有症状的胆囊结石是否需要处理,则按上面的描述或按照医生建议进行处理。
对于胆源性胰腺炎,何时行胆囊切除术一直是临床医生争论不休的话题。欧美的一些研究表明,对于轻型胆源性胰腺炎,胆囊切除术应该在首次住院出院后 6 周进行;近期,英国的一项研究显示,近三分之一的患者在首次住院后一年内没有接受根治性治疗;英国胃肠病学会推荐:应在首次住院期间或首次住院出院后 2 周内行胆囊切除术;而国际胰腺病学会则建议:应在首次住院期间胆囊切除术。那么问题来了,究竟何时施行胆囊切除术患者获益最大?研究介绍为比较入院即切除和间期切除的优劣,来自荷兰胰腺炎研究协作组的 da Costa 博士团队开展了一项多中心的随机对照研究,研究结果曾发表在 The Lancet 外科特刊上。该研究是一个多中心、平行分组、双盲的随机对照研究。荷兰共 23 所医院的轻型胆源性胰腺炎病人被纳入了这项研究。纳入标准包括:年龄 ≥ 18 岁、血清 C 反应蛋白 ≤ 100 mg/L、不需使用吗啡类镇痛药和可耐受经口饮食。另外 75 岁以上的 ASA III 级的患者以及所有 ASA IV 级患者、慢性胰腺炎患者和酗酒的患者被排除。患者随机分为两组,其中一组在入院分组后三天内接受胆囊切除术治疗;另外一组予出院并在 25-30 天后进行胆囊切除术。分层因素包括:患者所在医院以及是否接受过内镜乳头括约肌切开术。主要观察结果包括:胆石症相关并发症造成的再入院情况、分组后 6 个月内死亡率。研究从 2010 年 12 月 22 日开始,至 2013 年 8 月 19 日终止,共纳入 266 位住院患者。其中间期手术组 136 位患者,入院手术组 128 位患者。因为一例误诊,两组各排除一例患者。间期手术组的中位手术时间为分组后27天,其中74%的患者是在分组后25~30天内接受了胆囊切除术;而入院手术组的中位手术时间为分组后1天,93%的患者在分组后3天内接受了手术。随访结果显示:1.间期手术和入院手术组的主要观察结果发生率分别为 17% 和 5%。2.对于间期手术组,91%的不良事件在手术前发生,主要集中在出院后8到21天;3.而入院手术组的不良事件全部发生于手术后,主要集中在出院后3周内。4.另外两组均发生了一例胆瘘和一例术后出血。所有严重不良事件均与治疗有关,均未导致死亡。5.此外,亚组分析表明:是否接受过内镜乳头括约肌切开术与手术结局无显著相关性。研究最终表明:对于轻型胆源性胰腺炎患者,与间期手术相比,入院后即行胆囊切除术可减少胆石症相关并发症的发生,且手术相关并发症也很低。思考讨论对于轻型胆源性胰腺炎患者,与炎症间期再行手术相比,入院即行胆囊切除术可降低胆石症相关并发症的风险。然而,支持入院即行胆囊切除术的证据并不充分,而且胆囊切除术相关并发症也是一个值得关注的问题。以上是其手术时机一直争论不休、难达共识的主要原因,而该研究证实:入院即行手术患者获益更多。此外,该研究指出:先前很多观察性或回顾性研究已有相似结论,但因为并非随机对照研究,所以不同程度都存在选择偏倚。例如年龄较高、基础病多或胰腺炎症状较重的患者更倾向于间期手术。也曾有过一个小规模的RCT研究,该研究将患者分为入院48小时内手术和48小时后手术两组。然而48小时这一分类标准是存在争议的,因为48小时内可能出现胰腺坏死或器官衰竭,这些都是手术的禁忌证。尽管该研究已证实入院即行手术患者获益更多,仍需要更多研究来探索入院后具体的最佳手术时机。最后,分析入院后即行胆囊切除术的几大优势:1. 可显著减少复发性胰腺炎及其他胆石症相关并发症的发生;2. 避免等待手术期间的腹部绞痛的发生;3. 一次住院,一劳永逸。当然了,以上选择有个大前提,即:患者一般状况尚可,能够耐受该手术,无明显手术禁忌证。
在全球,肝癌在恶性肿瘤发病率处于第六,年发病人数约91万,死亡率高达第三,每年死亡83万。在我国,肝癌发病率在所有恶性肿瘤中位于第五位,死亡率高居第二,仅次于肺癌。2019年,我国有41万新发肝癌病例
了解胰腺随着医学科普的普及,大家对心、肺、脑、胃、肠等人体重要器官都或多或少有所了解,但是,提及“胰腺”这个器官,绝大多数人都感到很陌生!胰腺长在身体哪个部位,有什么功能?胰腺对人体到底有什么作用?胰腺出了状况,人体会有哪些表现?传统的中医书籍中很少记录关于胰腺相关的记载,一般都归属于胃脾,归结于“胃院痛”、“伏梁”等症状。胰腺位于腹腔的深处,是人体第二大消化腺,也是最重要的分泌腺之一。位于胃后方,呈长条形,横位于腹后壁,重约65~75克,质地柔软,呈灰红色,胰可分胰头,胰颈,胰体,胰尾四部分。胰头膨大,被十二指肠呈C形所包绕,胰体占胰的大部分,胰尾末端朝向左上方。胰腺兼有内外分泌的双重功能,外分泌腺由腺泡和腺管组成,腺泡分泌胰液,每天分泌约1000-2000ml无色透明的胰液,腺管是胰液排出的通道,胰液通过胰腺管排入十二指肠,胰液中含有碳酸氢钠、胰蛋白酶原、脂肪酶、淀粉酶等,胰腺分泌的胰液中的消化酶在食物消化过程中起着“主角”的作用,特别是对脂肪和蛋白质的消化。慢性胰腺炎患者由于胰腺萎缩导致外分泌功能不全就会出现脂肪泻、营养不良等表现。此外,胰腺通过胰岛细胞等分泌各种激素,如胰岛素、胰高血糖素、生长抑素等,进而参与人体的生长调节、物质代谢和血糖调节等。胰腺内分泌功能不全也会出现各种临床疾病,最常见的就是糖尿病等。癌中之王说到胰腺癌,你可能还不知道有多可怕。但如果告诉你这些伟大的名人都会因胰腺癌去世的,估计你就要紧张了!肥姐沈殿霞、世界著名男高音帕瓦罗蒂、古巴总统卡斯特罗等等。胰腺癌发病率和死亡率位居全部恶性肿瘤的前10位,特别是近30年来,其发病率呈逐渐增加的趋势,世界上每年有胰腺癌新发病例约20万人,占全部恶性肿瘤发病的2%,同时,由于胰腺癌的死亡率非常高,与发病率十分接近,每年死亡人数约19.6万人。根据2019年最新流调数据,我国胰腺癌发病率已上升到恶性肿瘤的第10位,每年胰腺癌发病例数近10万,发达城市发病率明显高于郊区农村。胰腺癌导致的相关死亡在癌症相关死亡中占比过去10年中增加了9%,并且随着中国居民生活方式和饮食习惯的改变以及人口老龄化的加速,这一比例急剧增长。胰腺癌是恶性程度最高的消化道系统肿瘤之一,大部分患者确诊后即使经积极治疗,生存情况也很令人失望。究竟胰腺癌的整体发病率及生存率如何?对2019年胰腺癌流行病学数据进行回顾后,专家表示:“目前全球胰腺癌患者5年生存率不足9%,预测2030年,胰腺癌死亡率将仅次于肺癌。”胰腺癌与其它肿瘤相比,“脾气更暴躁”,它恶性度高,容易复发和转移,又难以早期诊断,手术切除率低。这也使得胰腺癌治疗效果很差,早期诊断率很低、治疗效果差。胰腺癌患者很多时候确诊就已经是中晚期,这一时期治疗效果较差,50%的胰腺癌患者都会出现转移,不仅失去手术机会,而且会出现肝、腹腔、肺转移。另外,还有30%患者处于局部进展期,同样失去手术机会。也就是说,真正可以进行手术的只有20%的患者。早期胰腺癌经过根治性手术治疗后5年生存率达到20%,平均生存时间2年,而中晚期胰腺癌平均生存时间只有6个月。因此,早诊早治是关键!!!早期胰腺癌有哪些蛛丝马迹胰腺癌之所以发现比较晚,就是因为胰腺癌的症状极不典型,容易与慢性胃病、功能性消化不良紊乱混淆,让患者放松警惕,因此对一些可疑线索必须保持警惕!对40岁以上,出现下列特征的慢性腹痛患者,应警惕慢性胰腺疾病,尤其胰腺癌,必须及时进行相关检查。1)反复中上腹不适、饱胀、疼痛,对症治疗无好转;2)持续食欲不振、乏力;3)无诱因的腰背部酸痛;5)无法解释的短时间内消瘦;6)荤食或油腻食物后上腹不适加重、腹泻、厌油;7)无痛性黄疸、小便深黄;8)体型不胖者突然血糖升高、糖尿病;9)无明显诱因的原因不明的急性胰腺炎;注意:慢性胰腺疾病最容易与慢性胃病、功能性消化不良紊乱,特别是当按胃病治疗症状好转不明显时更要注意胰腺疾病。由于胰腺在体内的位置较深,受肠内气体干扰,B超检查胰腺不是很敏感,不能满足于B超检查无异常,需要做上腹增强CT、上腹增强磁共振和胰胆管成像检查。胰腺癌的高危人群及筛查方法 胰腺癌高危人群必须保持警惕,采取必要的措施预防发生胰腺癌,并定期筛查,尤其一旦出现胰腺癌的一些相关症状必须及时检查,以便能阻止胰腺癌的发生,一旦发病也可早期诊断、早期治疗,以期获得好的治疗效果。对胰腺癌高危人群宜查血CA19-9等肿瘤标志物并结合上腹部增强CT或MRI进行筛查;尤其有胰腺癌家族史者和已有胰腺病变者必须每年一次上腹增强CT或MR检查。胰腺癌高危人群40岁以上,伴有下述任意1项者为胰腺癌高危对象,需要高度警惕,定期筛查。1.有胰腺癌家族史2.长期吸烟、饮酒, 3.慢性胰腺炎反复发作者,尤其合并胰管结石的慢性胰腺炎;4.有主胰管型黏液乳头状瘤、黏液性囊性腺瘤,实性假乳头状瘤患者;5.血清CA19-9反复增高或持续增高者;6.无家族遗传史的新近突发糖尿病患者,尤其是大于60岁以上患者,近3年内发现的糖尿病患者;8.胃大部切除手术史。9. 长期高脂肪、高蛋白饮食史;各位牢记:高危人群如果出现上述的上腹部不适、体重减轻等症状请及时就诊。
随着体检的普及,越来越多的人群发现B超检查提示胆囊息肉,可他们平时没有任何症状。“我的胆囊怎么会长息肉,息肉会不会变癌,要不要做手术?”这些患者总是怀着急躁的心情和满脑的顾虑来看医生,这些问题也是他们就诊时最常问的问题。下面请听我慢慢解答。1.什么是胆囊息肉?真性息肉和假性息肉之间又有怎样的区别?胆囊息肉是形态学的名称,更是超声科医生的术语,凡是B超下胆囊内不随体位移动而变化的无声影病变,都被超声科医生定义为胆囊息肉。胆囊息肉是指胆囊囊腔内突出或隆起的病变,多为良性。胆囊息肉分为“肿瘤性息肉”和“非肿瘤性息肉”,按平常我们的说法就是“真性息肉”和“假性息肉”。真性息肉最常见的是腺瘤,还有少见的血管瘤、脂肪瘤、平滑肌瘤、神经纤维瘤等。假性息肉最常见的是胆固醇息肉,其次维炎性息肉、腺肌增生、黄色肉芽肿、异位胃粘膜或胰腺组织等。胆囊真性息肉(尤其是腺瘤)一般来说是不会有右上腹疼痛等不适,所以不需要特别治疗;但它和结肠息肉一样可以发展为腺癌,尤其是直径大于1cm的息肉,其癌变的概率明显增加,所以一定要密切随访,必要时手术切除,尤其是那些存在胆囊癌高危因素的患者(比如直系亲属有胆囊癌史)更因早期切除胆囊息肉。术前根据增强CT或者MRI检查有无强化结合肿瘤标志物可以大概判断是否癌变,最终诊断依据是病理诊断。胆囊真性息肉的成因目前尚不清楚。临床上90%的胆囊息肉都是假性息肉,假性息肉是不会癌变的,而如果没有临床不适,即使大于1cm,也可以保守治疗。假性息肉中最常见的是胆固醇息肉也就是胆固醇结晶,或者胆固醇结石,这些患者偶尔会伴有右上腹疼痛或者饱胀不适等胆囊炎表现,这种情况下需要药物治疗甚至手术治疗。胆固醇性息肉成因基本和胆囊内胆固醇结石形成原因类似,由于胆汁中胆固醇浓度过高而沉积下来,常见原因:①长期进食油腻饮食,使胆汁中胆固醇长期处于饱和状态。②习惯不吃早餐,造成胆汁在胆囊内过分浓缩,潴留时间过长。2.胆囊息肉癌变的高危因素:年龄>60岁,尤其是女性患者胆囊息肉大于10mm,短期内迅速增大者合并胆囊结石、慢性胆囊炎合并原发性硬化性胆管炎合并胆囊腺肌症局灶性胆囊壁增厚,厚度>4mm有胆囊癌家族史有以上任何一项的胆囊息肉,其癌变风险明显增加,要高度警惕,尽早行腹腔镜胆囊切除术!!!3.有关胆囊息肉的随访真性息肉小于5毫米,如果无任何不适,每6-12个月检查一次B超。真性息肉大于5毫米小于10毫米,具有上述高危因素一项以上,建议3-6月随访,如增长过快,立即手术。真性息肉大于10毫米,3个月随访B超、CT,建议手术。明确为假性息肉,6-12个月随访B超,如腹痛、腹胀明显,3-6个月随访.最后,请大家记住:大部分胆囊息肉都是假性息肉,大部分胆囊息肉的都只要定期复查,目前尚无明确有效治疗胆囊息肉的药物。
胰腺导管腺癌(PDAC)是最常见的胰腺癌类型,又称“癌中之王”,发病率在缓慢上升,在所有常见的癌症中存活率最低,其5年生存率<10%。因早期缺乏明确的症状,一般在晚期确诊,而此时能提供最大治愈机会的手术切除肿瘤已是不可能了。此外,胰腺癌属于“冷肿瘤”,肿瘤周围缺乏淋巴细胞,对当今火热的免疫检查点抑制剂PD-1治疗效果不好。因此迫切需要新的、更有效的靶向免疫治疗方法。 虽然CAR-T疗法在表达CD19的血液系统B细胞恶性肿瘤中显示出显著的疗效,但在实体肿瘤中的疗效有限,主要障碍之一是CAR-T细胞疗法对癌细胞以外组织的毒性,因为目前使CAR-T细胞定向到胰腺癌细胞和其他实体瘤的大多数蛋白质也在其他正常组织中以低水平存在,导致严重的毒副作用。近日,一篇发表在国际著名肿瘤杂志《Clinical Cancer Research》上题为“CEACAM7 Is an Effective Target for CAR T-cell Therapy of Pancreatic Ductal Adenocarcinoma”的研究报告中,来自伦敦大学等机构的科学家们通过研究发现了一种特殊蛋白CEACAM7,其或能作为开发胰腺癌新型疗法的潜在治疗性靶点,利用这种蛋白作为靶点,研究人员就能成功开发出一种CAR-T细胞疗法(一类免疫疗法)来在临床前模型中杀灭胰腺癌细胞。通过利用一种名为免疫染色(immunostaining)的特殊技术,研究人员分析了人类PDAC样本和正常组织中CEACAM7的存在,他们发现,所检测的PDAC样本中有很大一部分样本都能够表达CEACAM7分子,但该蛋白却在一些正常组织中并不存在,这就表明,CEACAM7或许能作为一种理想的靶点帮助开发治疗胰腺癌的CAR-T细胞疗法。为了确定CEACAM7作为疗法靶点的潜力,研究人员开发了一种能针对CEACAM7分子的CAR-T细胞,并将其应用于PDAC细胞系和PDAC临床前模型中,CAR-T细胞能有效靶向作用PDAC培养的细胞中表达CEACAM7分子的细胞,并能够在晚期PDAC临床前模型中消除癌细胞。CAR-T细胞能利用来自患者血液中的免疫细胞(杀伤性T细胞),这类免疫细胞在机体免疫反应过程中扮演着关键角色;杀伤性T细胞首先被从患者的血液中分离出来,并在实验室中进行改造使其表明能表达特定的蛋白受体—嵌合抗原受体(CAR,chimeric antigen receptors),从而制造出CAR-T细胞,CAR蛋白就会使得CAR-T细胞能识别癌细胞表面的特定蛋白,CAR-T细胞还能在实验室中进行增殖并重新输注回患者体内,并在患者体内识别并杀灭表面上携带靶向性蛋白的癌细胞。这项研究中,研究人员利用针对CEACAM7蛋白的抗体的一部分结构制造出了新型的CAR,随后修饰杀伤性T细胞使其能够在表面上展现新型的CAR蛋白来识别并结合CEACAM7,并能够指挥杀伤性T细胞杀灭仅携带CEACAM7的细胞,而这些细胞似乎仅仅是胰腺癌细胞。 从事胰腺癌研究的英国科学家Chris Macdonald说道,相关研究发现让我们备受鼓舞,同时也给我们带来了一定希望,未来我们有望开发出一种新型创新性的胰腺癌疗法。这项研究中,研究人员首次识别出了针对胰腺癌的特异性靶向性蛋白,如今研究人员通过对这种靶向性蛋白进行研究,未来或有望在不损伤健康组织的情况下破坏胰腺癌细胞,相关研究标志着科学家们在治疗胰腺癌疗法开发上又向前迈进了一步。
日前,来自浙江的刘女士因长期受腹痛腹胀困扰辗转来到我院,求助肝胆胰外科副主任医师袁周。经诊断,患者肝脏有多发巨大血管瘤,最大者位于右半肝,大小约20.6*11.9cm,左半肝也发现约3*2cm和6*4cm的两个病灶。经过三维重建模拟手术评估,虽然患者没有肝硬化病史,肝功能正常,但是残余的肝脏体积仍然达不到手术切除后的要求,手术切除患者极有可能术后发生肝衰竭而死亡。为此,多学科讨论后决定行肝脏分割和门静脉结扎的分阶段肝切除术(ALPPS),这是我院从未进行过的手术方式。据悉,ALPPS手术主要针对部分巨大肝癌常规切除手术剩余正常肝组织过少而不可行的患者,将患者肝切除手术分两期进行:一期手术为将病侧肝脏与正常肝脏分割和病侧肝脏门静脉结扎,一段时间后待病侧肝脏萎缩同时健侧肝脏代偿长大再行二期手术,切除病侧肝脏。拟定了手术方式后,袁周副主任医师于数月前为患者进行了改良的ALPPS手术的第一步手术,将左肝2个小血管瘤手术切除,门静脉右支结扎,手术过程顺利,肝功能于术后4天基本恢复正常。术后1月MRI评估发现余肝体积还达不到手术要求,多学科讨论后决定再行博莱霉素栓塞治疗以缩小肝血管瘤,从而为手术创造条件。栓塞治疗两次后重新MRI评估患者余肝体积已经达到了30%以上,基本上能满足右三叶手术切除要求。7月初,袁周副主任医师为患者实施了二期手术——肝脏右三叶切除术,手术顺利,术后病理确诊为肝海绵状血管瘤。术后患者恢复顺利,肝功能没有明显恶化,术后一周复查CT余肝也明显增大。上面2图是第一次术前的CT,左下是介入后的MRI,右下是术后复查的CT。
说到治疗癌症的细胞疗法,我们首先想到的可能是CAR-T细胞疗法和TCR细胞疗法。两款CAR-T细胞疗法已经获得FDA批准上市,它们在治疗白血病方面已经取得了出色的疗效。然而,在治疗实体瘤方面,CAR-T和TCR细胞疗法取得的进展却非常有限。在今年的ASCO年会上,一种已经有30年历史的细胞疗法却异军突起,在治疗黑色素瘤和宫颈癌患者的临床试验上获得了出色的结果。这就是Iovance Biotherapeutics公司的肿瘤浸润淋巴细胞(tumor infiltrating lymphocyte,TIL)疗法。随着这一突破性进展的出现,对TIL疗法的关注也与日俱增。▲肿瘤微环境中的肿瘤浸润细胞(图片来源:Frontiers in Oncology [CC BY 3.0 (https://creativecommons.org/licenses/by/3.0)])肿瘤浸润淋巴细胞,在“前线”与癌细胞作战的“士兵”肿瘤浸润淋巴细胞(TIL)是离开血液循环,迁移到肿瘤附近的淋巴细胞,它们包括T细胞,B细胞。如果把人体免疫系统对癌症的反应比作一场战争,TIL是从身体各处奔往前线,与癌细胞作战的“战士”。它们可以起到杀伤癌细胞的作用。肿瘤中TIL的多少是预测癌症患者预后和对免疫疗法反应的重要指标。然而,虽然TIL出现在肿瘤的微环境中,却不意味着癌细胞就可以被消灭。很多时候,在肿瘤中出现的TIL太少,并且被肿瘤微环境中的多种因素抑制了杀伤癌细胞的能力。沿用战争的比喻,这些到达前线的战士,有的被敌人“招安”(受到PD-L1或免疫抑制细胞的抑制),还有的已经战斗了太久,遍体鳞伤没有什么战斗力(T细胞耗竭)。历史“悠久”的TIL疗法既然这些“战士”具有和癌细胞作战的能力,那么我们能不能想个办法让它们重新焕发青春,提高它们的数目,增强它们的战斗力呢?这是美国国家癌症研究所(NCI)的Steven Rosenberg博士和他的同事们想要解决的问题。说到TIL疗法,就需要提到Steven Rosenberg博士,早在1988年,他作为第一作者,就在《新英格兰医学杂志》上发表研究,表明使用从转移性黑色素瘤组织中分离,在体外通过IL-2刺激培养并增殖的TIL,在注回患者体内后能够为60%的患者带来缓解。Rosenberg博士是TIL疗法的先驱。他和同事的研究开创了使用IL-2刺激TIL,促进TIL细胞增殖的培养方法。时至今日,Rosenberg博士领导的团队还在进行TIL疗法的临床试验,力图扩展TIL疗法的应用范围。虽然与CAR-T和TCR疗法相比,TIL疗法的历史“悠久”,然而历史上,它的应用一直面临着两大难题:1,将从患者的肿瘤组织中分离的TIL进行扩增和激活是一个费时费力的大工程。2,TIL疗法对黑色素瘤虽然效果显著,但是在治疗其它类型癌症时的效果却不明显。近年来,在研发人员的不断努力下,这两重障碍正在被突破。TIL疗法的制造过程和它的优势TIL疗法与CAR-T和TCR细胞疗法的区别在于,T细胞不需要经过基因工程的改造。TIL疗法的基本步骤是:研究人员从患者体内取出新鲜肿瘤组织,在体外将它们打散,在细胞培养环境下通过使用生长因子(通常为IL-2和CD3受体激动剂)来刺激T细胞的增殖。T细胞的扩增过程通常需要5-6周的时间,可以将T细胞的数目增加到500亿个。在将TIL输回患者体内之前,患者通常需要接受清除淋巴细胞的化疗(lymphodepleting chemotherapy)。这一步骤可以削弱身体中已有的淋巴细胞对促进T细胞生长的生长因子的竞争,并且清除其它抑制T细胞功能的细胞,比如调节性T细胞(Treg)和髓源性抑制细胞(MDSc)。它可以帮助输回体内的TIL细胞在体内定植和发挥功能。输回患者体内的TIL细胞可以存活很长时间,MD安德森癌症中心(MD Anderson Cancer Center)的研究表明,在输回患者体内5年之后,仍然有大量TIL存留在患者体内。多年来的研究已经大幅度提高了从肿瘤组织中收集和扩增TIL的技术。目前NCI和Iovance公司汇报他们能够在超过90%携带大肿瘤(bulky tumor)的患者中成功收集TILs。与CAR-T和TCR细胞疗法相比,TIL疗法存在着一系列优势。首先,TIL疗法由靶向癌细胞中多种抗原的T细胞组成,因此可以通过多个靶点激发对癌细胞的细胞毒性反应。而CAR-T和TCR细胞疗法通常只能靶向一个抗原,这让癌细胞可能更容易对它们产生抗性。目前,TCR和CAR-T疗法在治疗实体瘤方面进展有限,而TIL疗法已经在多种癌症类型中产生了可喜的疗效。由于TIL疗法使用的细胞是迁移到肿瘤中的天然TIL细胞,研究人员目前还未观察到它们的脱靶效应和激发细胞因子释放综合征的能力。它可能避免困扰TCR和CAR-T细胞疗法的毒副作用。在研TIL疗法目前,多家学术机构和生物技术公司在开发TIL疗法。其中包括Iovance公司,由MD安德森癌症中心和Berkeley Lights联合创建的Optera Therapeutics公司,TILT Biotherapeutics公司等等。Iovance公司的TIL疗法的临床进度最快,在今年ASCO年会上,该公司开发的lifileucil(LN-144)和LN-145分别在治疗黑色素瘤和宫颈癌患者的临床试验中表现出优异的疗效。Lifileucil在接受过多种疗法治疗的转移性黑色素瘤患者中,达到38%的客观缓解率和80%的疾病控制率。这些患者中很多已经接受过PD-1抑制剂治疗。该公司开发的LN-145疗法获得了FDA授予的突破性疗法认定,在治疗宫颈癌患者时达到44%的缓解率和11%的完全缓解率。该公司计划在2020年递交lifileucil和LN-145的生物制剂许可申请(BLA)。而NCI的Stephanie L Goff博士在今年的ASCO年会上也汇报了NCI进行的TIL临床试验的结果。试验结果表明,从转移性黑色素瘤患者中获取的TIL,能够达到23.7%的完全缓解率。而且其中很多患者已经无癌超过5年时间。“TIL疗法有能力消灭最后一个癌细胞,“她说。她和Rosenberg的研究团队在使用TIL治疗其它类型癌症方面也取得了突破,在ASCO年会上,她汇报了一名乳腺癌患者,在接受TIL治疗后达到完全缓解的例子。TIL疗法的局限和未来虽然TIL疗法在近年来取得了长足的进步,然而,生成足够的TIL细胞仍然是研发人员需要面对的挑战。“(基于我现在的理解)TIL疗法要产生疗效,需要生成比CAR-T疗法多100倍的细胞,大概需要300-500亿个细胞,“Goff博士表示:”冰冻冷藏这么多细胞,然后在解冻过程中维持它们的活性是一个重大挑战。“ 而且,生成这么多细胞需要时间,对于病重的患者来说,他们可能无法等那么久。Iovance公司的生产工艺目前能够在22天内完成TIL疗法的生产。业界人士认为,TIL细胞的生产时间需要压缩到1个月以下,才能在大部分患者中使用。在黑色素瘤和宫颈癌之外,TIL疗法对其它癌症类型的成功率并不高。这可能是因为像乳腺癌、结直肠癌、前列腺癌等癌症种类的免疫原性不强,从患者肿瘤组织中收集的TILs中,能够杀伤癌细胞的部分很少,因此即便扩增了很多倍,输入到患者体内的TILs还是不能有效对肿瘤发其攻击。Rosenberg的研究团队解决这一难题的方法是对TIL进行筛选,它们通过对肿瘤进行基因组测序,发现产生新抗原的基因序列,然后将这些表达新抗原的基因序列导入到抗体呈现细胞(APC)中。然后,用这些表达患者新抗原的抗体呈现细胞对从患者体内获得的T细胞进行筛选,将对新抗原产生反应的T细胞进行扩增并输回患者体内。这一策略让TIL疗法能够在从上皮组织中生成的癌症类型中(epithelial cancers)达到15%的缓解率。然而,这一进一步筛选的过程又延长了疗法生产的时间,目前这一新抗原TIL疗法的生产时间长达10周,对于很多癌症患者来说,这太慢了!今年一月成立的Myst Therapeutics公司是致力于解决这一问题的生物技术公司之一。该公司的创始人Timothy Langer先生曾经在Kite Pharma公司任职,开发CAR-T疗法Yescarta和靶向新抗原的TCR疗法产品。在他看来,4-5年前,CAR-T疗法的制造过程也曾经被认为是很难解决的挑战。他说,有了开发CAR-T产品的经验,他觉得缩短TIL疗法的生产时间是一个执行层面上的问题。TIL治愈癌症的潜力正在吸引更多的公司和研究机构投身到这一领域。在NCI的临床试验中达到完全缓解的46名黑色素瘤患者中,只有两名患者出现复发。诚然,TIL疗法在黑色素瘤以外的癌症类型中的表现,将决定它的治疗潜力。我们期待研发人员的不断努力,TIL疗法能够为更多类型的癌症患者造福。
随着体检的普及,越来越多的“健康人”在体检后发现有胆囊结石,这些患者往往没有明显的右上腹痛等不适,又被称为“无症状胆囊结石”患者。这些患者来门诊时提出最常见的问题是:1. 我的胆囊结石没有症状,需要治疗吗?2.是否可以不做胆囊切除?3. 可以用排石或者溶石药物吗?面对诸如此类的问题,明白以下几点是关键。第一:是否真正没有临床症状。大部分患者都认为自己没有症状,当医生详细询问病史,就知道其实他是有症状的,有时候甚至症状还很严重,只是他本人根本分不清楚哪些是由胆囊结石产生的症状。临床上最常见的是把胆囊结石引起的疼痛误认为是“胃痛”,长期当“胃病”治疗且效果不佳。这种情况下病人通常就会说:我胆囊没有痛过呀,我只是经常胃痛呀。所以,这就是病人经常误以为没有症状的原因之一。还有一小部分患者表现为右侧肩背部疼痛。这时经常会误以为是肩颈痛,其实这是胆囊结石的放射痛。所以,很多患者其实都有临床表现,只不过他自己没有认识到而已。其次,胆囊位于右上腹部,标准的体表定位是在右侧肋弓中点的位置,胆囊结石诱发急性胆囊炎时,在肋缘下可以触及肿大的胆囊,并有压痛,称为Murphy's征阳性,这也是急性胆囊炎具有诊断性质的一个压痛点,但这部分患者所占比例很少,而且这些患者会因为疼痛要求止痛、抗炎和手术治疗。很多患者虽然有右上腹疼痛,绝大部分情况下通过“熬一下“就好,但不是疼痛难忍就认为自己是没有症状。他们总是说:医生,我这胆囊结石不大痛,只是隐隐有点痛,熬两天就好了。他们认为胆囊结石的疼痛和肾结石引起的肾绞痛一样剧烈,甚至因为剧痛而在地上打滚。临床上真正要用强力止痛药的胆囊结石患者还是非常少,这些患者往往是胆囊结石堵住胆囊管造成梗阻导致剧痛和胆囊炎不能缓解。因此,即使是胆囊引起的疼痛,患者自身也并不认为是胆囊在痛,是一种自欺欺人的表现。第三,可以用排石或溶石药物吗?这也是很多患者最常问的问题,因为这些患者有疼痛等表现,又害怕手术,所以想找其他手段来治疗胆囊结石。我很严肃地告诉大家,千万不要用排石或溶石药物,原因如下:1. 胆囊结石不是泌尿系结石,后者可以用排石药,顺着输尿管往下排,胆囊结石在胆囊里还是比较安全,排到胆总管有发生胆管炎和胰腺炎的风险,甚至会危至生命。2. 溶石药物对肝功能损害特别大,因为胆固醇结石含钙成分特别高,药物很难溶解,石头没溶掉,肝功能先坏了。不能因为害怕手术而逃避手术。如果暂时不手术,也只能控制饮食和服用胆囊炎相关抗炎止痛药,如胆宁片等。至此,大家应该也明白临床上真正没有症状的胆囊结石患者还是非常少见,大部分患者是自己没有认识到。因此,对于没有症状的患者我们也应该高度重视他。想想看,一个胆囊结石的病人,如果他经常在腹痛,并且痛得很厉害,那他肯定会第一时间去医院看病,医生不用说给他手术的事情,病人自己也会要求手术。临床上见到的往往就是这种所谓没有症状的胆囊结石,不知不觉间,长时间拖累下来就出问题,导致胆囊癌变,而胆囊癌是可以预防,难于治疗的疾病,是癌中之王,一旦发病,凶多吉少。胆囊结石没有痛,不等于没有症状,要预防胆囊结石的致命并发症,化脓性胆管炎、肝脓肿、胰腺炎和尤其是癌中之王中王胆囊癌。最后,对于那些无症状胆囊结石患者,要定期复查,注意结石大小、胆囊壁等变化,对于那些具有癌变高风险因素的患者,如结石大于2cm、萎缩性胆囊炎、合并胆囊息肉、瓷化胆囊等,要尽早切除胆囊以免后患。